急性胸痛について

胸痛、特に急性胸痛の鑑別診断において、最も重要なことは、生命を脅かす緊急性の高い病態を迅速に除外診断することです。 具体的には、以下の4つが挙げられます。

• 急性冠症候群

• 肺塞栓症

• 大動脈解離

• 気胸

これらの病態は、いずれも迅速な診断と治療が必要となるため、患者のバイタルサインが不安定な場合は、これらの病態を念頭に置いて診断を進める必要があります。各疾患の鑑別には、疼痛の性状、既往歴、身体診察、ベッドサイドでの迅速診断検査の結果が重要となります。

生命保険の申込は、精査の結果としてこれらの重篤な疾患が否定されて初めて行われるものですから、「胸痛」だけの告知では不十分です。何の疾患が疑われて、どんな検査を受け、これら検査の結果に異常がなかったので、退院した旨の記載内容が必要でしょう。このような物語りがあれば、引受可能と判断できます。頭痛、腹痛、背部痛なども同様です。もちろん救急搬送された医療機関名も必須です。

さて、これら４疾患について、精密検査の流れについて以下に説明します。

1. 急性冠症候群 (ACS)

• 疼痛の性状: 数分かけて出現する胸骨下部の痛みで、左腕に放散することが典型的です。ただし、右腕や両腕への放散もACSを示唆する可能性があります。顎への放散も見られます。疼痛は通常、労作性で、胸膜炎性ではありません。「圧迫感」や「締め付け感」と表現されることが多いです。急性冠症候群の痛みを特徴づける3つの重要な要素は以下の通りです。

  • 疼痛の性状: 数分かけて出現する胸骨下部の痛みで、しばしば「圧迫感」や「締め付け感」と表現されます。

  • 放散痛: 左腕に放散することが典型的ですが、右腕や両腕、顎への放散も急性冠症候群を示唆する可能性があります。

  • 労作性: 痛みは通常、労作によって誘発または増悪し、安静によって軽減または改善します。

• 既往歴: 喫煙、糖尿病、高血圧、高脂血症などのリスク因子。

• 身体診察: 多くの場合正常ですが、二次性心不全を併発している場合は、III音、頸静脈怒張、肺ラ音が聴取されることがあります。

• 迅速診断検査: 心電図では、ST上昇や、疼痛の強さに応じてST部分とT波の形態が変化する動的な変化が見られることがあります。ただし、かなりの数の急性心筋梗塞患者では、心電図に異常がない場合があります。胸部X線写真は通常正常です。トロポニンは急性心筋梗塞の診断に役立ちますが、心膜炎やその他の疾患でも上昇する可能性があります。

• ニトログリセリンの効果: かつては、ニトログリセリンで痛みが軽減されれば心筋虚血の可能性が高いと考えられていましたが、これは誤りであることが証明されています。ニトログリセリンによる軽減は、診断テストとしては役に立ちません。

2. 肺塞栓症 (PE)

• 疼痛の性状: 数秒から数分かけて出現する、塞栓側の側胸部に位置する痛みで、放散を伴いません。労作性ではなく、胸膜炎性です。「鋭い」と表現されることが多いですが、必ずしもそうとは限りません。肺塞栓症の胸痛には、以下の3つの特徴があります。

  • 突然の発症: 肺塞栓症の胸痛は、通常、数秒から数分で突然現れます。

  • 胸膜炎性: 肺塞栓症の痛みは、呼吸をする際に悪化するのが特徴です。これは、肺の表面を覆う胸膜が炎症を起こすために起こります。

  • 側胸部痛: 肺塞栓症の痛みは、通常、塞栓が生じた側の側胸部に感じられます。

これらの特徴に加えて、肺塞栓症の患者は息切れ、頻脈、咳、血痰などの症状を呈することもあります。 ただし、これらの症状は必ずしも現れるわけではないため、胸痛の性状を注意深く評価することが重要です。

• 既往歴: 最近の入院、不動状態、活動性悪性腫瘍などの凝固亢進状態。

• 身体診察: 通常は異常所見はありませんが、下肢に深部静脈血栓症の徴候が見られる場合や、まれに右室III音や右室拍動リフトが触知される場合があります。

• 迅速診断検査: 胸部X線写真は通常正常です。心電図では、よく言われる古典的なS1Q3T3パターンではなく、洞性頻脈を示すことがほとんどです。PEの臨床的疑いが比較的低い場合は、Dダイマー検査が正常であればPEを完全に除外できますが、PEの疑いが高い場合やDダイマーが上昇している場合は、CT血管造影を行う必要があります（放射線科への移動に耐えられる程度に安定している場合）。

• 重症例: 緊急の経食道心エコー検査をベッドサイドで実施することができます。

  
  
  
  

3. 大動脈解離

• 疼痛の性状: 数秒から数分かけて出現する、中心部に位置する痛みで、背部に放散します。労作性ではなく、胸膜炎性でもありません。患者はほとんどの場合、「引き裂かれるような」と表現します。

• 既往歴: 高血圧や喫煙は、解離の重大なリスク因子です。

• 身体診察: 破裂していない患者では、血圧は通常非常に高くなります。解離の状況下での低血圧は、破裂または大動脈弁の急性損傷を意味します。身体診察では、断裂の正確な位置によっては、両腕の血圧に差が見られることがあります。

• 迅速診断検査: 胸部X線写真では、縦隔の拡大が見られることがありますが、感度も特異度も低いため、臨床的に有用とは言えません。心電図はこの診断に役立ちません。解離が疑われ、患者が血行動態的に十分安定している場合は、CT血管造影を行う必要があります。患者が検査のために救急部を離れるには不安定すぎる場合は、ベッドサイドで緊急の経食道心エコー検査を行うことができます。

  
  

4. 気胸

• 疼痛の性状: 発症は通常非常に急激で、しばしば瞬間的です。患側側胸部に位置し、労作性ではなく、胸膜炎性で、「鋭い」と表現されます。

• 既往歴: COPDや嚢胞性線維症は、リスク因子です。

• 身体診察: 患側の呼吸音が減弱または消失し、過共鳴が認められます。

• 迅速診断検査: 臨床的に問題となる大きさの気胸は、通常のX線写真で必ず確認できます。通常、これ以上の検査は必要ありません。
  

患者が血行動態的に安定している場合は、上記の4つの診断を考慮する必要がありますが、他の診断を検討する時間も増えます。安定した患者には、心電図検査と胸部X線検査を実施する必要があります。これ以上の検査（トロポニンやDダイマーなど）は、臨床的疑いによって行われます。安定した患者の胸痛に対する初期検査（心電図、胸部X線検査）後、 考慮すべき検査は以下の3つが挙げられます。

• トロポニン検査: トロポニンは心筋損傷のマーカーであり、急性冠症候群（ACS）の診断に役立ちます。初期検査でACSが否定できない場合や、疼痛の性状からACSが疑われる場合には、トロポニン検査を考慮する必要があります。

• Dダイマー検査: Dダイマーは、血栓が分解される際に生成される物質です。 肺塞栓症（PE）の診断に用いられ、 臨床的疑いが低い場合は、正常なDダイマー検査によってPEを完全に除外できます。 臨床的疑いが高い場合やDダイマーが上昇している場合は、CT血管造影を行う必要があります。

• 上部消化管内視鏡検査 (EGD): 胸痛の原因が消化器系疾患である可能性を評価するために、EGDを検討することができます。 特に、胸焼けや逆流などの症状がある場合や、既往歴に消化器系疾患がある場合は、EGDが有用です。

これらの検査に加えて、患者の症状や病歴に基づいて、他の検査（例えば、心臓超音波検査、運動負荷試験、ホルター心電図など）を考慮することもあります。

4つの致命的な診断が除外された場合、患者は特定の診断がつかなくても、多くの場合帰宅することになります。胸痛で救急外来を受診し、24時間入院して経過観察を行い、トロポニン検査、遠隔測定モニター、場合によっては入院中心電図負荷検査を受けても、すべてのデータが正常で、明確な診断がつかない患者は珍しくありません。

このような入院を退院時にどのように診断すべきかについては、標準化されていません。多くの場合、「非特異的非心臓性胸痛」と診断し、消化器系または筋骨格系に関連するものであり、生命を脅かすものではないことを示唆することが望ましいです。これは満足のいくものではありませんが、さらなる検査は正当化できないという現実を反映しています。胸痛が再発した場合は、上部消化管内視鏡検査、虚血の追加検査、PPIまたは抗炎症薬の診断的試験など、外来での追加検査を検討することができます。